Benarkah Kecelakaan Tunggal Tidak Ditanggung BPJS?

Ada sebuah pemberitaan terkait BPJS Kesehatan yang cukup populer beberapa hari ini. Seseorang mengalami kecelakaan tunggal, sempat dirawat di UGD kemudian dokter menganjurkan untuk operasi lutut, tapi biayanya tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Apakah benar jika kecelakaan tunggal pengobatannya tidak ditanggung BPJS Kesehatan?

Sebelum membahas mengenai berita mengenai kasus kecelakaan tunggal yang tidak dijamin BPJS Kesehatan, simak dulu penjelasan mengenai dasar hukum jaminan kecelakaan lalu lintas yang kami kutip dari dokter Tri Muhammad Hani dalam sebuah komentar di group BPJS Kesehatan.

Dalam kasus kecelakaan lalu lintas, Jasa Rahardja (JR) adalah penanggung pertama, sedangkan BPJS Kesehatan sebagai penanggung kedua, jika masih ada yang harus dibayar oleh pasien dikarenakan biaya melebihi 10 Juta (Santunan JR untuk kecelakaan lalu lintas dengan korban luka-luka maksimal 10 Juta).

Dasar hukum kenapa harus JR yang menanggung adalah UU 33 Tahun 1965 dan UU 34 Tahun 1965 Jo PP 18 Tahun 1965. Syarat utama untuk bisa klaim ke JR adalah harus ada laporan polisi (LP). Ini syarat mutlak. Jadi jika tidak ada LP maka niscaya tidak akan dijamin JR. Mau dialihkan ke BPJS Kesehatan? Tunggu dulu, BPJS Kesehatan memerlukan Surat Keterangan tidak dijamin oleh JR jika pasien ingin mengajukan jaminan ke BPJS Kesehatan.

Masalah ini sebelumnya juga pernah kami bahas: Kecelakaan Lalu Lintas Tidak Ditanggung BPJS?

Sedangkan BPJS Ketenagakerjaan (Ex. Jamsostek) itu untuk kasus kecelakaan kerja (termasuk saat berangkat dan pulang kerja). BPJS Ketenagakerjaan melayani diantaranya JKK (Jaminan Kecelakaan Kerja) dan Jaminan Hari Tua (JHT). Pelayanan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) yang dulu dikelola saat masih Jamsostek diserahkan ke BPJS Kesehatan. Kasus kecelakaan yang bisa diajukan langsung ke BPJS Ketenagakerjaan adalah kecelakaan tunggal yang tidak dijamin oleh JR.

UU No 33 Tahun 1964 Jo PP No 17 Tahun 1965
1. Korban yang berhak atas santunan yaitu
Setiap penumpang sah dari alat angkutan penumpang umum yang mengalami kecelakaan diri, yang diakibatkan oleh penggunaan alat angkutan umum, selama penumpang yang bersangkutan berada dalam angkutan tersebut, yaitu saat naik dari tempat pemberangkatan sampai turun di tempat tujuan.
2. Jaminan Ganda
Kendaraan bermotor Umum (bis) berada dalam kapal ferry, apabila kapal ferry di maksud mengalami kecelakaan, kepada penumpang bis yang menjadi korban diberikan jaminan ganda.
3. Korban yang mayatnya tidak diketemukan
Penyelesaian santunan bagi korban yang mayatnya tidak diketemukan dan atau hilang didasarkan kepada Putusan Pengadilan Negeri.

UU No 34 Tahun 1964 Jo PP No 18 Tahun 1965
A. Korban Yang Berhak Atas Santunan, adalah pihak ketiga yaitu :
A.1. Setiap orang yang berada di luar angkutan lalu lintas jalan yang menimbulkan kecelakaan yang menjadi korban akibat kecelakaan dari penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan tersebut, contoh: Pejalan kaki ditabrak kendaraan bermotor
A.2. Setiap orang atau mereka yang berada di dalam suatu kendaraan bermotor dan ditabrak, dimana pengemudi kendaran bermotor yang ditumpangi dinyatakan bukan sebagai penyebab kecelakaan, termasuk dalam hal ini para penumpang kendaraan bermotor dan sepeda motor pribadi
B. Tabrakan Dua atau Lebih Kendaraan Bermotor
C. Kasus Tabrak Lari
Terlebih dahulu dilakukan penelitian atas kebenaran kasus kejadiannya
D. Kecelakaan Lalu Lintas Jalan Kereta Api
Pejalan kaki atau pengemudi/penumpang kendaraan bermotor yang dengan sengaja menerobos palang pintu kereta api yang sedang difungsikan sebagaimana lazimnya kerata api akan lewat , apabila tertabrak kereta api maka korban tidak terjamin oleh UU No 34/1964

Rekomendasi: Cara Klaim Santunan Jasa Raharja

Kembali ke pertanyaan, benarkah kecelakaan tunggal tidak ditanggung BPJS?

Inilah berita di sebuah koran yang kami maksud

Apa yang bisa kita lihat dari kasus di koran tersebut? Dokter Tonang Dwi Ardyanto dalam sebuah diskusi memberi penjelasan sebagai berikut.

Terlepas dari tanda tanya kenapa suaminya yang dokter spesialis PNS di rumah sakit tipe B sampai mengalami hal seperti ini adalah disebutkan BPJS Kesehatan hanya membayar obat-obatan untuk UGD. BPJS Kesehatan tidak mengenal klaim UGD, klaim dalam BPJS hanya ada 2 yaitu Rawat Jalan dan Rawat Inap. Pasien yang masuk ke UGD lalu diperbolehkan pulang maka dimasukkan dalam klaim Rawat Jalan, sedangkan pasien yang masuk UGD lalu dirawat inap maka klaim dimasukkan dalam klaim Rawat Inap.

Kasus di koran tersebut adalah kasus kecelakaan tunggal yang tidak masuk dalam jaminan JR dan JKK, sehingga BPJS Kesehatan memiliki kewajiban untuk menjamin seluruh biayanya, tanpa terkecuali. Mungkin pasien dibawa ke UGD lalu pulang sehingga dimasukkan dalam klaim Rawat Jalan yang nilai klaimnya mungkin "hanya" sekitar 187 ribu rupiah, runtutan waktunya kurang bisa dipahami, apakah operasi dulu habis 5 juta kemudian baru dibawa ke UGD untuk (mungkin) kontrol, atau bagaimana, tidak dijelaskan secara rinci.

Ternyata surat pembaca tersebut telah dibalas oleh pihak BPJS Kesehatan, sepertinya memang perawatan dan operasi tidak diakukan di faskes lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Jadinya yang diganti hanya biaya UGD saja, karena masuk kategori emergency.

Jawaban pihak BPJS Kesehatan

Pelajaran yang bisa kita petik dari kasus ini adalah:

• Kecelakaan lalu lintas yang bukan tunggal ditanggung Jasa Raharja dengan syarat ada Laporan Kepolisian.
• Jika kecelakaan terjadi saat berangkat atau pulang kerja, bisa langsung ditanggung BPJS Ketenagakerjaan.
• Kecelakaan tunggal bisa ditanggung BPJS Kesehatan dengan syarat Surat Keterangan tidak ditanggung Jasa Raharja.
• Jika ingin BPJS Kesehatan menanggung biaya kecelakaan lalu lintas, sebisa mungkin cari fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Demikian semoga kita sebagai peserta BPJS Kesehatan bisa lebih cermat dan rajin bertanya untuk menambah pengetahuan mengenai aturan BPJS Kesehatan yang berlaku.

Berbagi :