Benarkah Kecelakaan Tunggal Tidak Ditanggung BPJS?

Beberapa hari ini, ada pemberitaan yang cukup populer tentang BPJS Kesehatan. Seorang pasien mengalami kecelakaan tunggal, dirawat di UGD, dan kemudian dokter menganjurkan operasi lutut. Namun, biaya operasi tersebut ternyata tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Lalu, apakah benar jika kecelakaan tunggal tidak dijamin BPJS Kesehatan?

Sebelum membahas lebih lanjut tentang berita ini, mari kita bahas dulu dasar hukum terkait jaminan kecelakaan lalu lintas, yang kami kutip dari komentar Dr. Tri Muhammad Hani di grup BPJS Kesehatan.

Dalam kasus kecelakaan lalu lintas, Jasa Raharja (JR) adalah penanggung utama. BPJS Kesehatan menjadi penanggung kedua, jika biaya pengobatan melebihi 10 juta (karena santunan JR untuk kecelakaan lalu lintas dengan korban luka-luka maksimal 10 juta).

Kenapa Jasa Raharja yang menanggung pertama? Ini berdasarkan UU 33 Tahun 1965 dan UU 34 Tahun 1965, serta PP 18 Tahun 1965. Syarat untuk klaim ke Jasa Raharja adalah adanya laporan polisi (LP), yang merupakan syarat mutlak. Jika tidak ada LP, JR tidak akan menanggung biaya pengobatan. Lalu, bagaimana dengan BPJS Kesehatan? Untuk mengajukan klaim ke BPJS, pasien harus memiliki Surat Keterangan bahwa JR tidak menjamin biaya tersebut.

Masalah ini juga pernah kami bahas sebelumnya: "Kecelakaan Lalu Lintas Tidak Ditanggung BPJS?"

Sementara itu, BPJS Ketenagakerjaan (yang dulu dikenal sebagai Jamsostek) menanggung kecelakaan kerja, termasuk kecelakaan saat berangkat atau pulang kerja. BPJS Ketenagakerjaan memberikan layanan seperti JKK (Jaminan Kecelakaan Kerja) dan JHT (Jaminan Hari Tua). Untuk kasus kecelakaan yang tidak ditanggung JR, klaim bisa langsung diajukan ke BPJS Ketenagakerjaan.

Berikut dasar hukum terkait jaminan kecelakaan dari UU No 33 Tahun 1964 dan UU No 34 Tahun 1964:

1. Korban yang berhak atas santunan: Penumpang sah dari alat angkutan umum yang mengalami kecelakaan, selama dalam perjalanan dengan angkutan tersebut.
2. Jaminan Ganda: Penumpang kendaraan umum yang berada dalam kapal ferry yang mengalami kecelakaan berhak atas jaminan ganda.
3. Korban yang mayatnya tidak diketemukan: Penyelesaian santunan bagi korban yang mayatnya tidak ditemukan akan mengikuti keputusan pengadilan.
4. Korban Kecelakaan Lalu Lintas: Setiap orang yang menjadi korban kecelakaan akibat penggunaan alat angkutan jalan.

Jadi, untuk menjawab pertanyaan awal, apakah kecelakaan tunggal tidak ditanggung BPJS? Itu tergantung pada kondisi dan jenis kecelakaan yang dialami. Jika kecelakaan tersebut tidak termasuk dalam tanggungan Jasa Raharja, maka BPJS Kesehatan atau BPJS Ketenagakerjaan bisa menjadi alternatif klaim, asalkan syarat-syaratnya dipenuhi.

Inilah berita di sebuah koran yang kami maksud

Berita yang dimaksudkan ada di sebuah koran yang baru-baru ini viral. Apa yang bisa kita pelajari dari kasus tersebut? Dr. Tonang Dwi Ardyanto memberikan penjelasan dalam sebuah diskusi mengenai hal ini.

Masalah utama dalam kasus tersebut adalah mengapa seorang dokter spesialis PNS di rumah sakit tipe B bisa mengalami hal seperti itu. Disebutkan bahwa BPJS Kesehatan hanya menanggung biaya obat-obatan yang diberikan di UGD. BPJS Kesehatan sendiri tidak mengenal klaim khusus untuk UGD; klaim yang ada hanya ada dua jenis, yaitu Rawat Jalan dan Rawat Inap. Jika pasien datang ke UGD dan kemudian diperbolehkan pulang, maka klaimnya akan masuk dalam kategori Rawat Jalan. Sedangkan jika pasien dirawat inap setelah masuk UGD, maka klaimnya akan dimasukkan dalam kategori Rawat Inap.

Kasus yang ada di koran ini melibatkan kecelakaan tunggal yang tidak masuk dalam jaminan Jasa Raharja (JR) maupun BPJS Ketenagakerjaan (JKK), sehingga BPJS Kesehatan seharusnya menanggung seluruh biaya perawatan tanpa terkecuali. Mungkin pasien dibawa ke UGD lalu pulang, sehingga klaimnya masuk dalam kategori Rawat Jalan dengan biaya klaim yang mungkin hanya sekitar 187 ribu rupiah. Namun, urutan kejadian dan waktu perawatan tidak dijelaskan secara rinci, apakah pasien menjalani operasi terlebih dahulu dengan biaya sekitar 5 juta rupiah sebelum dibawa ke UGD untuk kontrol, atau ada penjelasan lainnya.

Ternyata, surat pembaca tersebut sudah dibalas oleh pihak BPJS Kesehatan. Terkait perawatan dan operasi, sepertinya pasien tidak mendapat perawatan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Akibatnya, yang bisa diganti hanya biaya UGD, karena itu masuk kategori perawatan darurat (emergency).

Jawaban pihak BPJS Kesehatan

Pelajaran yang bisa kita ambil dari kasus ini adalah:

1. Kecelakaan lalu lintas yang bukan kecelakaan tunggal ditanggung oleh Jasa Raharja, dengan syarat adanya Laporan Kepolisian.
2. Jika kecelakaan terjadi saat berangkat atau pulang kerja, biaya perawatan bisa langsung ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan.
3. Kecelakaan tunggal bisa ditanggung oleh BPJS Kesehatan, asalkan ada Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Jasa Raharja tidak menanggungnya.
4. Jika ingin BPJS Kesehatan menanggung biaya kecelakaan lalu lintas, usahakan untuk mencari fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Semoga, sebagai peserta BPJS Kesehatan, kita bisa lebih cermat dan rajin bertanya agar lebih memahami aturan yang berlaku.

PasienSehat Hai, saya pasien biasa yang suka nulis blog buat berbagi dan belajar bareng. Lewat tulisan ini, saya berharap kita bisa saling mendukung, bertukar ide, dan tumbuh bersama.

Berbagi :