Kecelakaan Lalu Lintas Bukan Tunggal Tidak Ditanggung BPJS

Ditulis beberapa hari lalu dari akun facebook Roza Insanil Husna yang dishare di group BPJS Kesehatan.

Kemarin sore ada pasien kecelakaan lalu lintas, kaki kanan terlindas angkot/mikrolet. Dari pemeriksaan fisik saja saya sudah bisa pastikan kalau dia mengalami patah tulang terbuka (Open Fractur Tibia dan Fibula). Setelah saya lihat foto rontgennya ternyata ada bagian tulang yang remuk (comminutive). Saya dan partner jaga saya langsung KIE pasien untuk operasi dengan kategori besar khusus (BK) 2 cito dengan kisaran biaya operasi untuk kelas 3 adalah 22-23 juta (17 juta biaya operasi ditambah 5 juta untuk 2 plat).

Melihat latar belakang pasien, saya sudah menduga bahwa pasien dan keluarga akan menolak karena biaya. Mereka bilang pasien akan dibawa ke sangkal putung. Saya coba jelaskan resiko patah tulang terbuka bila dibawa ke sangkal putung mulai dari osteomyelitis, amputasi hingga sepsis, keluarga mengerti dan mulai bimbang dengan keputusan awal. Mereka akhirnya memutuskan untuk operasi saja dan menyanggupi DP 5 juta (padahal untuk kasus seperti ini DP seharusnya minimal 60% dari biaya operasi). Saya katakan coba saja nego di bagian keuangan siapa tahu diperbolehkan. Ternyata bagian keuangan ngotot minta DP 13 juta. Dan ternyata uang muka 5 juta yang keluarga pasien janjikan pun tidak ada.

Awalnya mereka minta DP 1 juta dulu, kemudian datang keluarga membawa lagi 2 juta. Jadi total DP 3 juta yang sanggup mereka bayar saat itu. Pasien sudah dinaikkan ke ruang operasi tapi negosiasi dengan pihak keuangan RS tetap alot. Di tengah kebingungan ada keluarga pasien yang datang ke saya dan mengatakan bahwa pasien punya kartu Jamkesmas. Namun saya tekankan kepada mereka bahwa kasus kecelakaan lalu lintas yang bukan tunggal tidak ditanggung BPJS. Kalau memang tidak mampu sebaiknya Lapor polisi untuk mengurus Jasa Raharja. Namun keluarga menolak usul saya dengan alasan pasien tidak punya SIM dan si supir angkot yang menabrak minta ditangani secara kekeluargaan sehingga mereka memilih menjadi pasien umum tanpa asuransi.

Akhirnya saya menghubungi pengawas keperawatan untuk memudahkan negosiasi. Saya percaya pihak keuangan tidak akan tega membiarkan pasien batal operasi dan terlantar karena uang muka kurang. Pengawas pun langsung menghubungi kabag keuangan RS dan alhamdulillah langsung di acc.

Apa kesimpulan yang bisa diambil dari kasus ini?

1. Masyarakat banyak yang belum mengetahui bahwa kasus kecelakaan lalu lintas belum tentu ditanggung BPJS Kesehatan. Kalaupun ditanggung, itu adalah kasus kecelakaan tunggal dan sudah mendapat Guarantee Letter dari Jasa Raharja yang menyebutkan bahwa kecelakaan tersebut tidak menjadi tanggungan Jasa Raharja.
2. Masyarakat enggan mengurus Jasa Raharja karena mau tidak mau harus lapor polisi dulu. Mereka mengira jika lapor polisi berarti ada pihak yang akan dipidanakan. Padahal tujuan lapor polisi itu hanyalah meminta keterangan awal mengenai waktu, tempat, dan kronologi kecelakaan. Jika kedua belah pihak sama-sama ingin menyelesaikan kasus tsb secara kekeluargaan pihak kepolisian pun tidak akan meneruskan perkara hingga ke meja hijau.
3. Klaim Jasa Raharja menggunakan sistem reimbursement (bayar dengan uang pribadi, baru diganti oleh Jasa Raharja). Itupun yang ditanggung maksimal hanya 10 juta. Inilah yang sering menjadi masalah. Banyak kasus kecelakaan lalu lintas yang membutuhkan operasi segera dengan biaya yang tidak sedikit dan tidak semua pasien siap uang tunai minimal untuk membayar uang muka.
4. Tidak ada RS yang tidak meminta DP untuk biaya operasi/perawatan, terutama RS Swasta. Hal yang wajar menurut saya. Namun tidak semua RS swasta saklek dengan aturan mereka. Ada kalanya mereka bisa dinego dengan mudah asal dengan alasan yang masuk akal.

Lalu bagaimana solusi yang mudah?

1. Buat pengguna kendaraan bermotor, berkendaralah dengan hati-hati. Disiplin berlalu lintas akan menghindarkan diri kita dari kecelakaan lalu lintas.
2. Sedia payung sebelum hujan. Bila kita mampu, tidak ada salahnya jika kita persiapkan diri kita dengan asuransi lain selain BPJS yang menggunakan sistem cashless (bukan reimbursement). Kelebihan asuransi swasta cashless adalah kita tidak harus siap uang muka seperti kasus di atas. Tidak harus ribet lapor polisi dan mengurus Jasa Raharja. Persetujuan pembiayaan dapat dilakukan hanya dengan menelpon call center asuransi tersebut dan resume medis awal dapat dikirim via email atau fax. Sangat membantu bila operasi harus dilakukan tengah malam sekalipun.

Catatan Tambahan:
BPJS Kesehatan memang jaminan kesehatan yang masih baru. Masih banyak peraturan yang membingungkan dan perlu dibenahi. Tetapi bukan berarti asuransi swasta adalah yang paling baik. Banyak asuransi swasta tidak mau menanggung penyakit yang berhubungan dengan kehamilan (bahkan persalinan normal pun tidak ditanggung), kanker, penyakit hormonal, penyakit kongenital (bawaan lahir), hemodialisis, dan penyakit jiwa. BPJS sebagai asuransi dengan premi termurah justru mau menanggung penyakit yang dikecualikan oleh banyak asuransi swasta tersebut. Oleh karena itu, BPJS dan asuransi swasta dapat saling melengkapi.

Masalah BPJS tidak mau menanggung kasus kecelakaan, sebetulnya bisa dimaklumi. Mungkin pemerintah mengatur sedemikan rupa supaya tidak ada double klaim dan pemerintah tidak terlalu banyak keluar dana karena BPJS dan Jasa Raharja sama-sama lembaga keuangan milik pemerintah.

Semoga membantu.

Berbagi :