Apa Itu Sistem Pembayaran Kapitasi: Sistem Pembayaran pada FKTP BPJS

Norma kapitasi puskesmas yang ditetapkan BPJS Kesehatan

Apa Itu Sistem Kapitasi BPJS Kesehatan?

Istilah "kapitasi" semakin sering terdengar, terutama di kalangan pemberi layanan kesehatan. Hal ini wajar karena kapitasi merupakan salah satu metode pembayaran yang digunakan untuk membayar fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), yaitu fasilitas kesehatan primer.

Apa Itu Kapitasi?

Kapitasi adalah sistem pembayaran kepada penyedia layanan kesehatan (provider) yang dilakukan oleh pengelola dana, dalam hal ini BPJS Kesehatan. Dalam sistem ini, pembayaran tidak didasarkan pada jenis atau jumlah layanan yang diberikan kepada setiap pasien. Sebaliknya, besarannya dihitung berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas kesehatan tersebut.

Sistem kapitasi pertama kali diperkenalkan di Amerika Serikat pada awal tahun 1970-an melalui konsep Health Maintenance Organization (HMO). Saat itu, kapitasi menjadi andalan banyak perusahaan asuransi kesehatan untuk pembiayaan layanan rawat jalan, dan terbukti cukup efektif.

Prinsip Dasar Kapitasi

Sistem pembayaran kapitasi dikembangkan berdasarkan tiga prinsip utama:

1. Risk Probability: Memperhitungkan kemungkinan risiko yang muncul.
2. Risk Sharing: Membagi risiko antara pihak pengelola dana dan penyedia layanan kesehatan.
3. Professionalism: Menjaga standar profesionalitas dalam pelayanan.

Namun, tidak semua orang memahami prinsip ini secara utuh. Akibatnya, muncul beberapa dampak negatif, seperti:

• Pengurangan waktu pelayanan kepada pasien.
• Kualitas pelayanan yang kurang diperhatikan.
• Peningkatan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut untuk mengurangi beban faskes primer.

Bagaimana Kapitasi Bekerja?

Banyak yang menganggap kapitasi sebagai "pembayaran borongan." Faskes primer menerima sejumlah dana tetap untuk memberikan layanan kepada peserta sesuai kesepakatan awal. Jika jumlah kunjungan pasien rendah, maka dana kapitasi yang tersisa akan lebih besar. Sebaliknya, jika kunjungan pasien tinggi, sisa dana kapitasi akan lebih kecil.

Tujuan Utama Kapitasi

Metode kapitasi sebenarnya bertujuan baik, yaitu:

• Meningkatkan peran faskes primer sebagai gatekeeper untuk mengendalikan mutu dan biaya layanan kesehatan.
• Menyederhanakan administrasi pengelolaan fasilitas kesehatan.
• Menstabilkan penghasilan faskes.
• Mendorong layanan kesehatan yang efektif dan efisien.
• Mengurangi kunjungan pasien yang berlebihan melalui upaya promotif dan preventif.

Syarat Agar Kapitasi Berjalan Efektif

Untuk memastikan sistem kapitasi berjalan dengan baik, ada beberapa hal yang perlu dipenuhi, seperti:

1. Kesiapan badan pengelola dalam administrasi berbasis data.
2. Pengumpulan iuran dan pengelolaan pembayaran ke faskes primer secara efisien.
3. Jaringan layanan kesehatan yang memadai dari segi jumlah dan sebaran.
4. Sistem pembayaran di muka (prepaid system).
5. Standar pelayanan yang jelas dan disepakati bersama.
6. Perhitungan biaya per unit layanan (unit cost).
7. Minimum jumlah peserta yang terdaftar di faskes primer.
8. Kemampuan faskes dalam mengendalikan biaya.

Dengan memenuhi syarat tersebut, sistem kapitasi diharapkan dapat memberikan manfaat maksimal bagi peserta BPJS Kesehatan maupun penyedia layanan kesehatan.

[Tulisan tentang sistem tarif kapitasi ini diadaptasi dari catatan Facebook milik dr. Husen Prabowo.]

Contoh Perhitungan Sistem Tarif Kapitasi BPJS Kesehatan

Sebagai ilustrasi, mari kita ambil contoh berikut:

Pada bulan September 2015, jumlah peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Puskesmas X adalah 10.000 jiwa. Besaran tarif kapitasi yang diterapkan adalah Rp 6.000 per jiwa. Maka, dana kapitasi yang diterima Puskesmas X untuk bulan tersebut adalah:
10.000 jiwa × Rp 6.000 = Rp 60.000.000

Uniknya, sistem kapitasi tidak bergantung pada jumlah pasien yang datang berobat. Baik peserta tersebut sakit maupun tidak, Puskesmas tetap menerima pembayaran sebesar Rp 60 juta di awal bulan.

Faktor Penentu Dana Kapitasi

Jumlah dana kapitasi yang diterima setiap Puskesmas bisa berbeda-beda setiap bulan. Hal ini bergantung pada:

1. Jumlah peserta yang terdaftar di Puskesmas tersebut.
2. Besaran tarif kapitasi (norma kapitasi) yang ditetapkan.

Bagaimana Pembagian Dana Kapitasi?

Lalu, berapa bagian yang diterima dokter dari total dana kapitasi? Jawabannya tergantung pada kebijakan pengelola fasilitas kesehatan (faskes). BPJS Kesehatan sendiri tidak mengatur atau menentukan gaji setiap dokter. Kebijakan pembagian dana sepenuhnya diserahkan kepada manajemen faskes terkait.

Sistem kapitasi seperti ini dirancang untuk memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan dana oleh faskes, namun tetap membutuhkan pengelolaan yang transparan dan adil agar semua pihak di dalamnya merasa diuntungkan.

PasienSehat Hai, saya pasien biasa yang suka nulis blog buat berbagi dan belajar bareng. Lewat tulisan ini, saya berharap kita bisa saling mendukung, bertukar ide, dan tumbuh bersama.

Berbagi :