Pakai BPJS Kok Dicover Sebagian?

Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan meminta iur biaya (Permenkes 28 Tahun 2014)

Ada seseorang yang mengeluhkan bahwa BPJS Kesehatan hanya menanggung sebagian biaya berobat. Misalnya, total biaya perawatan mencapai 1 juta, tetapi BPJS hanya menanggung 600 ribu, sehingga pasien tetap harus membayar sisanya meskipun menggunakan BPJS Kesehatan.

Padahal, menurut aturan BPJS Kesehatan, sebenarnya tidak ada istilah "dicover" atau "tidak dicover". Yang terjadi adalah adanya selisih nominal antara tarif rumah sakit dengan tarif yang dihitung melalui sistem coding dan grouping menggunakan aplikasi Sistem Case Mix - INA CBGs.

Selisih nominal inilah yang disebut sebagai selisih bayar.

Walaupun secara aturan, pasien tidak seharusnya dibebankan untuk cost sharing terhadap selisih bayar tersebut, kenyataannya, sering kali hal ini tidak diikuti di lapangan. Beberapa rumah sakit, terutama swasta, mengambil kebijakan internal dengan membebankan selisih bayar kepada pasien, meskipun aturan melarang adanya pembagian biaya (cost sharing) ini.

Sering kali kita mendengar istilah "dicover cuma...". Namun, sekali lagi, saya ingin menekankan bahwa penggunaan istilah "dicover" atau "tidak dicover" sebenarnya kurang tepat. Mengapa? Pembatasan dalam JKN hanya berlaku pada jenis pelayanan yang dijamin atau tidak dijamin, bukan pada nominal biaya yang harus dibayar. Jenis pelayanan yang dijamin oleh BPJS sudah sangat jelas tercantum dalam pedoman pelaksanaan JKN (Permenkes 28 Tahun 2014).

Sistem pembayaran dengan model paket berdasarkan Case Mix-INA CBGs tidak mengenal istilah plafon. Memang ada tarif tertentu untuk satu kode CBGs, tetapi itu bukan plafon. Jika ada rumah sakit yang menyebutkan itu sebagai plafon, maka istilah tersebut kurang tepat dan hanya digunakan untuk menegaskan adanya perbedaan (selisih) antara tarif paket CBGs dan tarif rumah sakit.

Apa yang saya sampaikan di sini merujuk pada aturan yang telah disusun dan diterbitkan oleh pemerintah melalui Kemenkes, yang berlaku untuk seluruh rumah sakit, baik pemerintah maupun swasta.

Fakta bahwa tarif CBGs saat ini masih lebih rendah dibandingkan tarif yang diterapkan oleh rumah sakit (real cost) memang benar adanya. Oleh karena itu, kita perlu terus mendorong pemerintah, melalui NCC Kemenkes, untuk segera melakukan evaluasi dan revisi terhadap tarif yang ada, dengan melibatkan rumah sakit pemerintah dan swasta, asosiasi rumah sakit, organisasi profesi, serta kolegium kedokteran.

Pahami aturannya, kawal pelaksanaannya, dan kritisi jika ada penyimpangan.

PasienSehat Hai, saya pasien biasa yang suka nulis blog buat berbagi dan belajar bareng. Lewat tulisan ini, saya berharap kita bisa saling mendukung, bertukar ide, dan tumbuh bersama.

Berbagi :