Berapa Limit Kartu BPJS Kesehatan atau KIS?

Bagi Anda yang masih bingung mengenai batasan penggunaan kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), sebenarnya tidak ada limit plafon tertentu untuk berobat di rumah sakit. Biaya pengobatan dengan BPJS Kesehatan diatur dalam PMK Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Jaminan Kesehatan Nasional, atau yang dikenal dengan sistem tarif INA CBG's.

Dalam sistem tarif INA CBG's, biaya dibayarkan per episode pelayanan kesehatan, yaitu rangkaian perawatan pasien hingga selesai. Paket pembayaran ini sudah mencakup: 1) konsultasi dokter, 2) pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi (rontgen), 3) obat-obatan Formularium Nasional (Fornas) dan obat non-Fornas, 4) bahan serta alat medis habis pakai, 5) akomodasi atau kamar perawatan, dan 6) biaya lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan pasien. Semua komponen biaya tersebut sudah termasuk dalam paket INA CBG's dan tidak akan dibebankan kepada pasien.

Jadi, berapa pun biaya pengobatan yang diperlukan, BPJS Kesehatan akan menanggungnya sesuai dengan tarif INA CBG's, tanpa ada biaya tambahan, asalkan prosedur sudah sesuai dan pasien mendapatkan haknya sesuai dengan kelas yang terdaftar. Baik itu untuk tindakan medis yang memerlukan biaya tinggi seperti operasi atau bahkan untuk cuci darah seumur hidup, semua biaya tersebut akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Bagaimana Jika Biaya Melebihi Tarif INA-CBGs? Apakah Ditanggung BPJS Kesehatan?

Ada pertanyaan menarik terkait apakah operasi jantung ditanggung oleh BPJS Kesehatan, terutama jika biayanya melebihi tarif INA-CBGs. Nah, mari kita bahas.

CBGs atau Case-Based Groups adalah sistem pengelompokan kasus berdasarkan diagnosis dan biaya yang serupa. Sistem ini dulu dikenal dengan nama DRG (Diagnosis-Related Group) pada era Jamkesmas, hanya istilahnya yang berubah. CBGs ini adalah versi Indonesia yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, bukan BPJS Kesehatan.

Setiap grup diagnosis terdiri dari beberapa kasus yang memiliki karakteristik dan biaya serupa, sehingga tarif yang diterima untuk grup tersebut sama. Misalnya, ada 10 diagnosis dalam satu grup dengan tarif yang sama.

Namun, bagaimana jika biaya rumah sakit (RS) lebih tinggi dari tarif INA-CBGs? Berikut penjelasannya:

1. Kasus dengan defisit: Misalnya, tarif INA-CBGs lebih rendah daripada tarif yang diterapkan RS. Ini akan menyebabkan kekurangan biaya (defisit).

2. Kasus dengan tarif lebih mendekati INA-CBGs: Jika tarif RS sedikit lebih tinggi dari tarif INA-CBGs, masih ada defisit, tapi lebih kecil.

3. Kasus impas: Beberapa kasus mungkin hampir setara dengan tarif INA-CBGs, ada yang sedikit lebih tinggi atau sedikit lebih rendah, sehingga hasilnya seimbang.

4. Kasus dengan surplus: Di sisi lain, ada kasus yang tarif INA-CBGs-nya lebih tinggi daripada tarif RS, sehingga menghasilkan surplus.

Secara keseluruhan, sulit untuk menilai satu per satu kasus. Namun, jika dihitung secara kumulatif dalam satu bulan, saldo total dari berbagai kasus akan terlihat. Ini yang menjadi acuan untuk menentukan apakah ada defisit atau surplus secara keseluruhan.

Banyak orang mengeluhkan tarif INA-CBGs yang dianggap tidak mencukupi, namun sebaiknya kita memahami bahwa ini bukan persoalan yang bisa dilihat hanya dari satu kasus. Masalah utamanya adalah frekuensi dan sebaran kasus, yang harus dianalisis oleh manajemen rumah sakit untuk menentukan strategi. Tentu saja, manajemen rumah sakit diharapkan memilih strategi yang efisien, bukan hanya "menolak kasus defisit dan memperbanyak kasus surplus." Ini adalah tantangan besar bagi manajemen, tetapi juga peluang untuk meningkatkan efisiensi.

Dengan memahami sistem tarif INA-CBGs, kita bisa lebih mudah memahami permasalahan yang ada di lapangan.

Baca Juga: Berapa Selisih Biaya Naik Kelas VIP, Benarkah Bayar 75%?

PasienSehat Hai, saya pasien biasa yang suka nulis blog buat berbagi dan belajar bareng. Lewat tulisan ini, saya berharap kita bisa saling mendukung, bertukar ide, dan tumbuh bersama.

Berbagi :