Daftar Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan di FKTP dan FKRTL

Penyakit Apa Saja yang Ditanggung BPJS Kesehatan?

Berdasarkan pedoman pelaksanaan JKN (Permenkes No. 28 Tahun 2014), BPJS Kesehatan menanggung semua jenis penyakit kecuali yang secara eksplisit disebutkan tidak ditanggung. Beberapa contoh penyakit atau layanan yang tidak ditanggung adalah layanan estetika, infertilitas, pengobatan komplementer, dan sejenisnya.

Untuk mendapatkan pelayanan medis, peserta BPJS Kesehatan harus mengikuti prosedur rujukan berjenjang. Pelayanan dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik, atau dokter praktik yang tercantum di kartu KIS. Jika penyakit yang diderita berada di luar kompetensi dokter umum, FKTP akan memberikan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (rumah sakit) di wilayah yang sesuai. Peserta juga memiliki kebebasan untuk memilih rumah sakit tujuan rujukan, asalkan masih dalam satu wilayah.

Penyakit Apa Saja yang Ditanggung BPJS Kesehatan di Puskesmas?

Di puskesmas atau FKTP lainnya, terdapat 155 diagnosis yang wajib ditangani sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI). Artinya, ada 155 jenis penyakit yang tidak boleh dirujuk ke rumah sakit, kecuali jika penyakit tersebut menyebabkan komplikasi berat.

Daftar 155 Penyakit yang Ditanggung BPJS di FKTP

1. Abortus spontan komplit
2. Abortus mengancam/insipiens
3. Abortus spontan inkomplit
4. Alergi makanan
5. Anemia defisiensi besi
6. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
7. Angina pektoris
8. Apendisitis akut
9. Artritis Osteoartritis
10. Artritis Reumatoid
11. Askariasis
12. Asma Bronkial
13. Astigmatism ringan
14. Bell's Palsy
15. Benda asing di hidung
16. Benda asing di konjungtiva
17. Blefaritis
18. Bronkritis akut
19. Buta senja
20. Cardiorespiratory arrest
21. Cutaneus larva migran
22. Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya
23. Demam dengue, DHF
24. Demam tifoid
25. Demensia
26. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
27. Dermatitis kontak alergika
28. Dermatitis kontak iritan
29. Dermatitis numularis
30. Dermatitis seboroik
31. Tinea kapitis
32. Tinea barbae
33. Tinea fasialis
34. Tinea korporis
35. Tinea manum
36. Tinea unguium
37. Tinea kruris
38. Tinea pedis
39. Diabetes melitus tipe 1
40. Diabetes melitus tipe 2
41. Disentri basiler dan amuba
42. Dislipidemia
43. Eklampsia
44. Epilepsi
45. Epistaksis
46. Exanthematous drug eruption
47. Fixed drug eruption
48. Faringitis
49. Filariasis
50. Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
51. Fraktur terbuka, tertutup
52. Furunkel pada hidung
53. Gagal jantung akut
54. Gagal jantung kronik
55. Gangguan campuran anxietas dan depresi
56. Gangguan psikotik
57. Gastritis
58. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
59. Glaukoma akut
60. Gonore
61. Hemoroid grade 1-2
62. Hepatitis A
63. Hepatitis B
64. Herpes simpleks tanpa komplikasi
65. Herpes zoster tanpa komplikasi
66. Hiperemesis gravidarum
67. Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
68. Hipermetropia ringan
69. Hipertensi esensial
70. Hiperuricemia (Gout)
71. Hipoglikemia ringan
72. HIV AIDS tanpa komplikasi
73. Hordeolum
74. Infark miokard
75. Infark serebral/Stroke
76. Infeksi pada umbilikus
77. Infeksi saluran kemih
78. Influenza
79. Insomnia
80. Intoleransi makanan
81. Kandidiasis mulut
82. Katarak
83. Kehamilan normal
84. Kejang demam
85. Keracunan makanan
86. Ketuban Pecah Dini (KPD)
87. Kolesistitis
88. Konjungtivitis
89. Laringitis
90. Lepra
91. Leptospirosis (tanpa komplikasi)
92. Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
93. Limfadenitis
94. Lipoma
95. Luka bakar derajat 1 dan 2
96. Malabsorbsi makanan
97. Malaria
98. Malnutiris energi-protein
99. Mastitis
100. Mata kering
101. Migren
102. Miliaria
103. Miopia ringan
104. Moluskum kontagiosum
105. Morbili tanpa komplikasi
106. Napkin eczema
107. Obesitas
108. Otitis eksterna
109. Otitis media akut
110. Parotitis
111. Pedikulosis kapitis
112. Penyakit cacing tambang
113. Perdarahan saluran cerna bagian atas
114. Perdarahan saluran cerna bagian bawah
115. Perdarahan post partum
116. Perdarahan subkonjungtiva
117. Peritonitis
118. Pertusis
119. Persalinan lama
120. Pitiriasis rosea
121. Pioderma
122. Pitiriasis versikolor
123. Pneumonia aspirasi
124. Pneumonia, bronkopneumonia
125. Polimialgia reumatik
126. Pre-eklampsia
127. Presbiopia
128. Rabies
129. Reaksi anafilaktik
130. Reaksi gigitan serangga
131. Refluks gastroesofageal
132. Rhinitis akut
133. Rhinitis alergika
134. Rhinitis vasomotor
135. Ruptur perineum tingkat 1-2
136. Serumen prop
137. Sifilis stadium 1 dan 2
138. Skabies
139. Skistosomiasis
140. Status Epileptikus
141. Strongiloidiasis
142. Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
143. Taeniasis
144. Takikardi
145. Tension headache
146. Tetanus
147. Tirotoksikosis
148. Tonsilitis
149. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
150. Urtikaria (akut dan kronis)
151. Vaginitis
152. Varisela tanpa komplikasi
153. Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
154. Veruka vulgaris
155. Vulvitis

155 daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan di faskes tingkat 1

Bagaimana dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) atau Rumah Sakit?

Penyakit Apa Saja yang Ditanggung BPJS Kesehatan di FKRTL?

Jika peserta JKN BPJS membutuhkan perawatan medis tingkat lanjut yang tidak dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), peserta akan dirujuk ke rumah sakit atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Apakah semua penyakit akan ditanggung oleh BPJS?

Seperti yang dijelaskan sebelumnya, sesuai pedoman pelaksanaan JKN (Permenkes No. 28 Tahun 2014), BPJS Kesehatan menanggung hampir semua penyakit kecuali yang secara eksplisit dinyatakan tidak ditanggung. Contohnya adalah layanan untuk estetika, infertilitas, pengobatan komplementer, dan beberapa layanan lainnya.

Jenis Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berdasarkan Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, berikut adalah daftar pelayanan dan penyakit yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi.
9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

Jadi, selama tindakan yang diberikan oleh dokter bersifat pengobatan (bukan estetika) dan tidak termasuk dalam daftar pelayanan yang dikecualikan dalam Perpres No. 82 Tahun 2018, maka biaya pengobatan dapat ditanggung oleh JKN BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).

Bagaimana dengan Pengalaman Peserta yang Mengatakan BPJS Hanya Menanggung Sebagian Biaya?

Memang ada keluhan dari sebagian peserta terkait biaya tambahan. Salah satu penyebabnya adalah perbedaan standar tarif rumah sakit. Rumah sakit tipe A atau B memiliki tarif yang lebih tinggi dibandingkan rumah sakit tipe C atau D. Selain itu, tarif JKN juga berbeda-beda tergantung pada hak kelas peserta, regional rumah sakit, dan kualifikasi rumah sakit (tipe A-D).

Namun, sesuai peraturan, peserta JKN tidak boleh dikenakan biaya tambahan selama prosedur pelayanan sudah sesuai ketentuan. Masalah biaya sebenarnya merupakan urusan antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan. Meski demikian, masih ada beberapa rumah sakit yang "kurang efisien" atau "kinerjanya belum optimal," bahkan ada yang melanggar aturan dengan membebankan biaya tambahan kepada pasien.

Jika Anda mengalami hal ini, sebaiknya segera berkonsultasi dengan petugas BPJS SATU yang bertugas di rumah sakit tersebut. Anda juga bisa menghubungi care center BPJS Kesehatan untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut. Alternatif lainnya adalah meminta dirujuk ke rumah sakit milik pemerintah, yang umumnya lebih patuh terhadap aturan JKN.

PasienSehat Hai, saya pasien biasa yang suka nulis blog buat berbagi dan belajar bareng. Lewat tulisan ini, saya berharap kita bisa saling mendukung, bertukar ide, dan tumbuh bersama.

Berbagi :